Nombres

Apellidos

Número de Carnet de identidad

Dirección de domicilio

Teléfono

Celular

Ciudad

País

e-Mail

Fecha

Solicita reserva de identidad
SiNo

Información del (los) Denunciado(s)

Trabajador(es) denunciado(s)

Instancia, dependencia a la que pertenece:

Trabajador(es) denunciado(s)

Instancia, dependencia a la que pertenece:

Trabajador(es) denunciado(s)

Instancia, dependencia a la que pertenece:

Descripción Clara y Detallada de la Denuncia:

Considere las siguientes preguntas: ¿Quién lo hizo?, ¿Qué ocurrió?, ¿Cómo?, ¿Cuando? y ¿Donde?

El denunciante deberá mencionar si el hecho fue de conocimiento de otra instancia:

Prueba presentada por el Denunciante:

Nota: Solo puede adjuntar un archivo. Si desea enviar varios archivos, puede comprimirlos en un archivo ZIP. El tamaño total del adjunto no debe superar los 15 MB.