Nombres y Apellidos / Razón Social:

Documento de Identidad:

Domicilio:

Correo Electrónico:

Departamento - Provincia - Distrito:

Teléfono / Celular:

Funcionario de la Empresa?:
SiNo

Nombre de la empresa o Institución:

Solicita que su denuncia sea mantenida en reserva?
SiNo

Fecha de su Denuncia:

II. INFORMACIÓN DEL DENUNCIADO(S)

Nombres y Apellidos:

Cargo:

Entidad:

III. DENUNCIA (Llenado Obligatorio)

a) Lugar del hecho (Departamento - Provincia - Distrito):

b) Resumen:

c) Descripción (¿Qué ocurrió?, ¿Cómo ocurrió?, ¿Cuándo ocurrió?, ¿Dónde ocurrió?, ¿Quiénes son los autores?, ¿Quiénes son las víctimas, si es que hubiera?, ¿Existen damnificados?, ¿Existen otros testigos?, ¿Sabe usted si estos hechos están siendo investigados por otra Autoridad?):

d) Documentación de respaldo:

IV. PRUEBAS QUE ACOMPAÑA

Cuántos Documentos?

Cuántas Fotocopias?

Cuántos Videos?

Cuántas Fotos?

Otros...

EL PRESENTE DOCUMENTO ES CONFIDENCIAL DE LA UNIDAD DE TRANSPARENCIA DE GAS TRANSBOLIVIANO S.A.